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   骨盤臓器脱のメッシュ手術(TVM手術)


2000年代はじめ頃にフランスで開発され、近年日本にも急速に普及してきた最新の手術。

医療用メッシュシートを用いて骨盤臓器脱の修復を行う。

従来の「子宮を取って膣壁を強く縫い縮める手術」と比べ、再発が圧倒的に少ない・子宮を温存でき体の負担が軽い・膣も変形したり狭くなったりしない・・・などの多くの長所がある。
またこの手術は膣壁を数センチ切るだけでできるので、おなかを切る必要もない。

メッシュはすべての骨盤臓器脱手術で必要となるわけではなく、「メッシュを使った方が明らかに有利」な状況のときに限って、「必要最小限」に使用する方針としている。





TVM手術とは、「tension-free vaginal mesh手術」の略。

ここでは例として、もっとも多く行われるタイプのTVM手術の手順について示す。
メッシュを膣の前壁側に留置するので、anterior-TVM(A-TVM)と呼ばれる。


  
直腸瘤に行われるTVM手術(posterior-TVM)はこちら





図のような形の小型のメッシュを用いる。

真ん中の部分をメッシュの「本体」といい、ここを膣壁と膀胱の間に留置して、補強する壁の役割を果たす。
左右に伸びている部分を「アーム」といい、ここを靭帯に通してつりあげる。

メッシュは「ポリプロピレン」という素材でつくられている。
これはそけいヘルニア(脱腸)の手術で広く使われているものと同じであり、もっとも安全性が高く信頼のおける素材。



膣から骨盤臓器が脱出している状態。

※ここでは「子宮脱+膀胱瘤」という、もっとも多いタイプの骨盤臓器脱について示す。



膣壁を切開する。

膣壁を数cm切開するだけでできるのが、この手術の長所のひとつ。


膣壁と膀胱の間をはがしていく。(剥離:はくり)


メッシュ本体の上下を固定することで、メッシュが膀胱を覆う形になる。

右図の膀胱を覆っている青いラインがメッシュ。
糸(赤色で示す)でメッシュが固定されている。




剥離したところ(膣壁と膀胱の間の層)にメッシュを入れ、体内の奥にある靭帯にアームを通して引っ張り上げる。

脱出していた子宮と膀胱がハンモックのようにつり上げられ、正常の位置に戻る。

アームのつっぱり加減(テンション)を調節して、つっぱりの無い状態(テンションフリー)にする。



膣壁を縫合閉鎖して終了。


(上)手術前:子宮と膀胱が脱出している。

(下)手術後:メッシュが留置され、子宮と膀胱が正常の位置に戻っている。



メッシュ本体が膣壁と膀胱の間に留置され、アームが矢印方向へ引き上げられて、ハンモックのように支えている。

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  ●辻仲病院柏の葉・骨盤臓器脱専門外来●

 辻仲病院柏の葉(千葉県柏市) では、
 「骨盤臓器脱専門外来」にて骨盤臓器脱の専門診療を行っております。

 当院では年間約300例の骨盤臓器脱(子宮脱・直腸脱・膀胱瘤・直腸瘤)
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 千葉県・茨城県・埼玉県を中心に、
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 辻仲病院柏の葉(千葉県柏市)・骨盤臓器脱専門外来 
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 辻仲病院柏の葉:04-7137-3737 
 予約専用電話(スムーズに予約が取れます):04-7137-6283 (14:00〜17:00 日曜祝日除く)




(解説)

ここで示したTVM手術は、2000年代はじめ頃にフランスで開発された方法です。

昔から行われてきた「従来法」の手術(膣側から子宮を摘出し、膣壁を縫い縮めて補強する方法)は、もともと弱った組織を使って修復を行うため、高率で再発が起こってしまうという短所がありました。

そのため、「弱った組織をメッシュで置き換える」というコンセプトのTVM手術が開発され、我が国にも急速に普及しています。



このTVM手術には多くの長所があります。


 (1)再発が非常に少ない。

「従来法」の手術の再発率は高く、報告によると3割〜4割の人が再発することが分かっています。

いっぽうTVM手術の再発はそれより圧倒的に少なく、再発率は数%という報告が多いようです。


 (2)子宮を取る必要がなく、その分体の負担が軽い。

「従来法」の手術では、多くの場合子宮を取る必要があります。
子宮を取るということは、その分手術のダメージが大きくなるということです。

また、女性のアイデンティティである子宮を取ることには、誰でも心理的な抵抗を持ってしまいます。

TVM手術では、子宮を取らずに治すことができるので、その分体の負担が軽くなります。


 (3)膣が狭くなったり変形したりしない。

「従来法」の手術では、余った膣壁を切除して、強く縫い縮める必要があります。
そのため一定の割合で、膣が狭くなったり変形したりするケースが出てきます。

TVM手術では、余った膣壁を切除する必要がなく、強く縫い縮める必要もないので、膣が狭くなったり変形したりすることがほとんどありません。


 (4)おなかを切る必要がなく、膣壁を少し切るだけでできる。

骨盤臓器脱の手術を受ける方から、「おなかを切らなくちゃいけないんですか?」という質問をよくいただきます。

TVM手術は、膣壁を数cm切るだけでできるので、おなかを切る必要はありません。
この膣壁は痛みを感じない場所なので、その分痛みも軽くなります。

もちろんおなかの中から内臓を切ったり縫ったりする必要もありません。



このようにTVM手術には多くの長所があるのですが、もちろん短所もあります。
どんな手術にも長所と短所があり、それはこのTVM手術も例外ではありません。

このTVM手術は、特殊な繊維でできたメッシュシートを用いて行われます。
このメッシュはポリプロピレンという素材でできています。
これは「そけいヘルニア(脱腸)」の手術で長年使われてきたものと同じであり、もっとも実績があり安全性が高い素材なのですが、それでもメッシュ特有の合併症が生じる可能性があります。

ときに起こるのは「メッシュびらん」といいまして、メッシュの一部が膣壁の傷あとから露出してくる合併症です。
たいていの場合自覚症状もなく、性行為をしない人であれば特に支障もないため、定期診察のときに医師が気づくというパターンが大半となります。
このメッシュびらんは2〜3%くらいの頻度で起こるのですが、露出したメッシュだけ少し切除すれば治るので(日帰りか一泊でできる)、対処は難しくありません。

またメッシュは体にとって異物なので、「メッシュが感染(細菌が繁殖して化膿すること)を起こす可能性があるのではないか?」と思う人もいるかもしれません。
でもこの手術で使われるメッシュは感染に強い素材が使われており、しかも感染を起こさないよう十分配慮していますので、私が手術した数百人の中で感染を起こしたケースはありません。

他に考えられる合併症として、膀胱直腸損傷・大量出血・直腸膀胱へのメッシュ露出などがありますが、これらは技術の進化により、現在ではまず起こらなくなったと言ってよいでしょう。



この TVM手術は、従来法とくらべて「再発が圧倒的に少ない」という長所がありますが、すべての骨盤臓器脱手術でメッシュが必要となるわけではありません。

われわれの施設では、メッシュは「必要なときだけ最小限」に使用する方針としています。

たとえば「大きく脱出する骨盤臓器脱」とか、「従来法の手術を行って再発した場合」には、メッシュを使えばまず確実に治せるため、メッシュを用いたTVM手術を行うようにしています。

いっぽう「メッシュを使っても使わなくても、再発する可能性は低いと思われる場合(軽度の直腸瘤や膀胱瘤など)」には、わざわざメッシュを使う必要もないので、「従来法」で手術を行っています。

どちらの術式にもいいところがあるので、両者の長所を最大限に引き出しつつ、メッシュは必要最小限に使用する方針としているわけです。



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