骨盤底領域疾患(直腸肛門疾患・骨盤臓器脱)の徹底解説

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骨盤臓器脱のメッシュ手術(TVM手術)


2000年にフランスで開発され、近年日本にも普及してきた最新の術式。

従来の「子宮を取り除いて膣壁を強く縫い縮める術式」と比べて、再発が少なく、子宮を取る必要が無く、膣も狭くならない・・・といった多くの長所がある。

メッシュはすべての骨盤臓器脱手術で必要となるわけではなく、「メッシュを使った方が明らかに有利」な状況のときに限って、「必要最小限」に使用する方針としている。





TVM手術とは、「tension-free vaginal mesh手術」の略。

膣と膀胱の間、または膣と直腸の間に特殊なメッシュを留置して、弱った壁を補強する。
メッシュアームを靭帯に通してハンモックのように支持することで、さらに補強が完全になる。


※ここでは例として、膀胱瘤に行われるTVM手術の手順について示す。
  メッシュを膣の前壁側に留置するので、anterior-TVM(A-TVM)と呼ばれる。


  
直腸瘤や子宮脱に行われるTVM手術(posterior-TVM)はこちら





図のようなメッシュを用いる。

メッシュは中央部分(本体)と、左右の腕の部分(アーム)でできている。

真ん中の部分をメッシュの「本体」といい、ここを膣と膀胱の間に留置して、補強する壁の役割を果たす。
左右に伸びている部分を「アーム」といい、ここを靭帯に通してつりあげる。

メッシュは「ポリプロピレン」という素材でつくられている。
これはそけいヘルニア(脱腸)の手術で長年使われてきた、もっとも安全性が高く信頼のおける素材。



膣から膀胱瘤が脱出している状態。



膣壁を切開する。


膣壁と膀胱の間をはがしていく。(剥離:はくり)


メッシュ本体の上下を膣壁に固定することで、メッシュが膀胱瘤を覆う形になる。



メッシュのアームを、体内の丈夫な靭帯に通す。

右図の膀胱を覆っている青いラインがメッシュ。


アームを引っ張ると臓器がつり上げられ、ハンモックのような状態になる。

アームのつっぱりが手頃なテンションになるよう調節する。



膣壁を縫合閉鎖して終了。


(上)手術前:膀胱瘤が脱出している。

(下)手術後:メッシュが留置され、膀胱が正常の位置に戻っている。



メッシュ本体が膣と膀胱の間に留置され、アームが靭帯を貫通してハンモックのように支えている。




(解説)

ここで示したTVM手術は、2000年にフランスで開発された方法です。

昔から行われてきた「従来法」の手術(膣側から子宮を摘出し、膣壁を縫い縮めて補強する方法)は、もともと弱った組織を使って修復を行うため、どうしても一定割合で再発が起こってしまうという短所がありました。

そのため、「弱った組織をメッシュで置き換える」というコンセプトのTVM手術が開発され、我が国にも急速に普及しています。



このTVM手術には4つの長所があります。


 (1)再発が非常に少ない。

「従来法」の手術の再発率は高く、報告によると3割〜4割の人が再発することが分かっています。

いっぽうこのTVM手術の再発はそれより圧倒的に少なく、再発率は数%という報告が多いようです。


 (2)子宮を取らなくてよい。

「従来法」の手術では、多くの場合子宮を取る必要があります。
子宮を取るということは、その分手術のダメージが大きくなるということです。

また、女性のアイデンティティである子宮を取ることには、誰でも心理的な抵抗を持ってしまいます。

このTVM手術は子宮を温存できるので、その分ダメージの少ない手術が可能となります。


 (3)膣が狭くなったり変形したりしない。

「従来法」の手術では、余った膣壁を切除して、強く縫い縮める必要があります。
そのため一定の割合で、膣が狭くなったり変形したりするケースが出てきます。

TVM手術では、余った膣壁を切除する必要がなく、強く縫い縮める必要もないので、膣が狭くなったり変形したりすることがありません。


 (4)膣側から行う手術なので、おなかを切る必要がない。

TVM手術は、膣側から行う手術であり、おなかを切る必要がありません。

だからもちろん、おなかの中から内臓を切ったり縫ったりすることもありません。

おなかを切らなくて済むので、痛みが軽く、外から見える傷もありません。



このようにTVM手術には多くの長所があるのですが、もちろん短所もあります。
どんな手術にも長所と短所があり、それはこのTVM手術も例外ではありません。

このTVM手術は、特殊な繊維でできたメッシュを用いる必要があります。
このメッシュはポリプロピレンという素材でできています。
これはそけいヘルニア(脱腸)の手術で長年使われてきたものと同じであり、もっとも実績があり安全性が高い素材なのですが、それでもメッシュ特有の合併症が生じる可能性があります。

ときどき起こるのは「メッシュびらん」といいまして、メッシュが膣壁の傷あとから露出してくる合併症です。
2〜3%くらいの頻度で起こるのですが、女性ホルモンの薬を内服するか、露出したメッシュだけ少し切除すれば治るので(日帰りか一泊でできる)、対処は難しくありません。

またメッシュは体にとって異物なので、感染の可能性も考えられます。
でもTVM手術で使われるメッシュは、感染に強い素材が使われているため、私が手術した数百人の中で感染を起こしたケースはありません。

他に起こりうる合併症として、膀胱直腸損傷・大量出血・直腸膀胱へのメッシュ露出・骨盤痛などが考えられますが、これらは技術の進化により、まれな合併症になってきていると言っていいと思います。



この TVM手術は、従来法とくらべて「再発が圧倒的に少ない」という長所がありますが、すべての骨盤臓器脱手術でメッシュが必要となるわけではありません。

われわれの施設では、メッシュは「必要なときだけ最小限」に使用する方針としています。

たとえば「明らかに大きく脱出する骨盤臓器脱」とか、「従来法の手術を行って再発した場合」には、メッシュを使った方が明らかに成績がいいため、メッシュを用いたTVM手術を行うようにしています。

いっぽう「メッシュを使っても使わなくても、再発する可能性は低いと思われる場合(軽度の直腸瘤など)」には、わざわざメッシュを使う必要もないので、「従来法」で手術を行っています。

どちらの術式にもいいところがあるので、両者の長所を最大限に引き出しつつ、メッシュは「必要なときだけ最小限」に使用する方針としているわけです。



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